目前我国建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系，基本上做到了全社会各种群体的全覆盖。但是也存在着医保政策的城乡分割、条块分割问题，城乡居民就医的可选择性受到限制，不利于我国庞大的流动人口看病就医等问题。基本医疗保险是城乡居民重要的民生问题，应尽可能地强调社会的公平性。因此，在制度设计上必须打破这种城乡二元的医疗保险制度，逐步建立城乡一体的医疗保障体系。2007年5月7日，中央正式批准重庆市、成都市为全国统筹城乡综合配套改革试验区，为全国进行城乡一体的医疗保障制度探索经验。2007年10月起，重庆市在五个区开展城乡居民合作医疗保险试点，2008年扩大试点21个，至此，已经有26个区县进入城乡居民合作医疗的试点。他们对城乡一体医疗保障制度建设上进行了大胆的探索，取得了初步的成效。其主要特点是“一个平台，两个标准”。“一个平台”是依靠新型农村合作医疗平台建立城乡居民合作医疗制度。“两个标准”是指制订两个档次的筹资标准和待遇标准，供城乡居民自由选择。同时，实现了城乡医疗保险制度和城乡医疗救助制度的有效衔接。

一个平台：城乡居民医疗保险纳入同一个制度

2007年，在全国实行城镇居民基本医疗保险试点的时候，重庆市没有在新农合制度之外再建立一个城镇居民医疗保险制度，而是结合统筹城乡综合改革配套试验区的实际，依托新型农村合作医疗的平台，将城镇居民基本医疗保险制度的建设直接与新农合制度融为一体，建立了“城乡居民合作医疗保险制度”。重庆市规定，凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括学生(除大学生外)和儿童，以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保险。

两个标准：两个筹资标准和两个报销待遇标准

两个筹资标准：重庆市在设计城乡居民合作医疗缴费标准时，充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异，全市实行统一的筹资标准，分为两个档次。一档筹资水平，2007年为50元／人／年，2008年为100元／人／年；二档筹资水平，2007年为160元／八年，2008年为200元／人／年。城乡居民可以根据自己的情况自行选择缴费档次。一般来讲，第一档是为农民设计的新农合的缴费档次，但是，困难的城镇居民也可以选择第一档次缴费；第二档是为城镇居民设计的缴费档次，但是，有条件、相对富裕的农民也可以选择第二档缴费，城乡居民打破身份界限，自由选择缴费档次。随着经济的发展，可适当调整筹资水平。各档次筹资水平减去政府的财政补贴之后，剩余部分为个人缴费。两个待遇水平：选择一档参保的，享受当地新型农村合作医疗规定的待遇，对参保人员按照每人每年不低于40元予以普遍补助。选择二档参保的，具体的待遇支付办法由各试点区自行制定。例如江北区一挡和二档待遇标准在起报线上没有什么区别，而在封顶线报销、住院费报销和不同级别医疗机构看病的报销比例上则体现了不同的报销待遇。

整合城乡居民合作医疗与城乡医疗救助制度。我国城乡医疗救助制度已经建立起来，但还存在着以下几个方面的不足： 一是可及性不高。由于大病医疗救助设有门槛，且为事后救助，困难群众往往因为垫付不起治疗费用而不敢就医，难以享受到医疗救助。二是公平性不强。起付线的设置，造成越是困难的群众越难以享受到医疗救助；按一定比例给予救助，使越是困难的群众因自付医疗费用少而得到的救助数额也少。三是程序较繁琐。医疗救助审批程序设置较多，效率不高，时效不强，困难群众难以及时受助。正对这种情况，重庆市渝北区政府有效整合两种制度：（1）政府每年拿出一定的资金，按每年10-20元的个人缴费标准给予困难群众全额资助，保证他们能够顺利参加合作医疗。（3）对需要住院的困难农民，该区实行大病医疗的及时救助，取消住院费用的起付线。住院费用在1000元以内的，按合作医疗规定报销后，患者自付部分由民政部门给予全额救助。（4）费用在1000元以上的部分，按合作医疗规定报销后，由民政部门对患者自付部分给予60%的救助。 （5）渝北将合作医疗定点医疗服务的区级医疗机构、街道医院、镇卫生院和村卫生所，全部纳入城乡医疗救助服务单位，搭建起了医疗服务网络。在这些服务网络建立了城乡困难群众医疗救助管理系统。现在，只要受助群众生病住院，报上卡号，医疗救助管理系统将自动启动，医疗费用自动生成为合作医疗报销金额、民政救助金额、救助对象自付金额3个部分。出院时，受助者只需交纳自付部分，不需要层级审批。

城乡一体的医疗保障制度建设意义重大：有效地维护了社会的公平性。

制度的不公平是最大的不公平。1、重庆市城乡合作医疗的试点最突出的成效是在制度上打破了原有的城乡居民二元结构的医疗保障制度的设计。“一个平台”使得城乡居民共享一个“城乡居民合作医疗保险制度”。这就从制度上消除了城镇和农村的“二元”差异，保证了社会公平的实现。2、“两个标准”的设计考虑到城乡居民不同群体在经济收入、医疗消费上的差异，城乡居民可以根据自己的情况酌情选择。也满足了城乡流动人口对医疗保障制度的需求。同时，在“政府+个人”的筹资模式上，政府的对于城乡居民筹资水平的投入上是一致的，这是政府对待社会公民公平性的表现，克服了以往城乡有别的医疗保障投入。3、在医疗费用报销待遇上，只有档次的差异，没有城乡居民之间的差异，从制度上克服了农民报销比例少，城镇居民报销比例多的情况。4、“渝北模式” 成功地进行了合作医疗与民政医疗救助的无缝衔接，其特点就是变事后救助为事前救助，解决救助对象的后顾之忧，使困难群众的病后能得到及时、快捷、方便的治疗，真正缓解困难群众看病贵、看病难的问题。

当然，重庆市在短短一年的试点工作中建立起了“一个平台，两个标准”的城乡居民合作医疗制度，是解决当前医疗保障城乡分割、条块分割问题的突破口，但还不是一个非常完善的城乡一体的医疗保险方案和最终制度，因为城镇职工医疗保险制度没有纳入进来，同时还存在着管理体制理顺、统筹层次提高和基层医疗机构建设、信息平台建设等问题，这些问题的解决需要重庆市随着经济的发展，城乡统筹的不断推进和制度创新来解决。

总之，重庆市在城乡医疗保障制度的建设上取得了初步成效，有力地推动了重庆城乡统筹综合配套改革的试点工作，为全国城乡统筹的医疗保障制度改革和发展做出了有益的贡献。【作者：中央党校科社部社会学教授 向春玲】