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实验室检查4.1 血常规
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序次 |
检查日期 |
WBC(109/L) |
N(%) |
L(%) |
异型淋巴细胞 |
PLT(109/L) |
检测单位 |
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4.2 尿常规
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序次 |
检查日期 |
尿蛋白 |
血尿 |
管型尿 |
检测单位 |
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4.3 肝功能
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序次 |
检查日期 |
谷丙转氨酶 |
谷草转氨酶 |
检测单位 |
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4.4 其它检测
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序次 |
检查日期 |
X－线 |
肾功能 |
血糖 |
出凝血 时间 |
其他 |
检测单位 |
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4.5 血清学和病原学检查
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标本类型 |
采集时间 |
检测时间 |
检测方法 |
检测结果 |
检测单位 |
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5 住院用药情况（抗生素、激素、生白药）
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用药名称 |
剂量 |
起始日期 |
终止日期 |
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6 流行病学调查
6.1 发病前两周活动史
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日期 |
所到地点 |
从事活动种类1 |
频次 |
累计停留时间（小时） |
暴露方式2 |
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注：1.活动种类（可重复、多选）： ①采茶 ②割草 ③打猎 ④放牧
⑤采伐 ⑥旅游 ⑦其它： □
2.暴露方式：①草地休息 ②草丛、灌木丛行走 ③与动物接触 ④其它 □
6.2当地是否有蜱（蜱的当地俗名： ）： ①有 ②无 ③不知道 □
6.3是否见过蜱（蜱的当地俗名： ）： ①是 ②否 ③不认识 □
6.3.1若见过，地点：
6.4是否被蜱叮咬过①是 ②否 ③不知道 □
6.4.1若被叮咬过，时间及次数： ①1个月前，次数
②1个月内，次数
第一次叮咬时间： 年 月 日
第二次叮咬时间： 年 月 日
6.4.2叮咬部位(可多选)： ①脚 ②腿 ③腹部 ④背部 ⑤颈部 ⑥其他 □
6.4.3叮咬时有无疼痛感？①有 ②无 □
6.5发病前两周有无皮肤破损： ①有 ②无 □
6.6是否听说过类似病例： ①是 ②否 □
6.6.1 若听说过，病例姓名：
病例具体住址：
6.7发病前是否接触过类似病人： ①是 ②否 □
6.7.1 所接触病人情况
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姓名 |
性别 |
年龄 |
现住址 |
关系 |
诊断 |
接触时间 (最早~最晚) |
接触频次 |
接触方式 |
联系方式 |
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注：接触方式(可多选)： ①直接接触病人血液 ②直接接触病人分泌物、排泄物
③救治/护理 ④同处一室 ⑤其它（在表中注明） □
6.8 饲养与接触动物情况
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动物种类 |
数量 |
动物身上是否有蜱附着 |
发病前2周是否与动物接触 |
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6.9 患者家庭居住地地理环境描述(地形地貌及附近有无蜱类生长)
6.9.1住宅周围环境有无杂草灌木生长： ①有 ②无 □
6.9.2住室内卫生状况： ①好 ②一般 ③差 □
6.10病前一个月家中是否发现过老鼠？ ①有 ②无 ③不知道 □
6.11病前一个月内是否接触其它野生动物？①是 ②否 ③不知道 □
如是，接触时间： 年 月 日
接触方式：
7. 调查小结：
调查单位：
调查人员签名：
调查时间： 年 月 日