各方利益大调整：医保改革“手术刀”该从哪里下

主持人：从两位介绍的情况看，医疗机会的不平等真是到了不可思议的地步。为什么会出现这种局面呢？

李长安：这个问题确实值得反思。我认为，大家对过去的医保改革不满意，主要是其中有两点出现了较大的失误：

其一是改革的指导思想出现了偏差。我们有句口号，叫做“效率优先，兼顾公平”。但这主要指的是经济生产领域，而全民基本医疗保障却属于一种典型的“公共产品”，并不适用于单纯的经济效益最大化原则。在这种指导思想下，许多医院尤其是公立医院弱化甚至放弃了公共服务的职能，出现了主要靠向患者收费、过分依赖医疗市场的不良导向。

其二是公共财政的支持力度不够。客观地讲，随着我国财政收入的逐年增加，公共财政对构建医疗机会平等的新型医保制度的支持能力有了极大的提高。财政部最新发布的数据显示，今年1-6月，全国财政收入达到26117.84亿元(同比大幅增长30.6%)。政府财政收入的快速增长，为新一轮的医保改革提供了坚实的资金基础。

实际上，近些年来，我国公共财政对公共卫生的支持力度也逐年增大。比如2006年国家财政对全国公共卫生支出达到1312亿，比2002年翻了一番，增长了107%。而今年仅中央财政就安排了312亿资金，比去年猛增了85.8%。

然而，由于我国的公共财政体制尚未完全建立，公共财政的观念仍未全面树立起来，使得公共财政在使用过程中，存在着典型的“越位”和“缺位”并存的现象。公共财政在公共卫生医疗体系的投入方面缩手缩脚。有专家测算，如果建立城乡一体化的新型医疗保障体系，国家财政每年至少要拿出500亿以上的资金进行补贴。如果公共财政的使用方式和效率不改变的话，全体居民医疗机会平等的目标就无法实现。

因此，医保程度不是什么“财政能力”的问题，而是“财政选择”的问题。例如世界上实行全民医保的国家中，既有美国、英国、日本等这样的发达国家，也有像印度、泰国、古巴这样的发展中国家。

徐月宾：医保改革涉及到许多部门和人员的利益，因此，进行医保改革，就势必触及到相关利益者的利益大调整。每个利益相关者在这个系统内的利益机制和制约因素是不同的，他们在医疗卫生体制中的驱动机制各不相同，所起的作用也不同。

医疗保险体制是一个复杂的系统，它的改革更是一个复杂和难以掌控的过程，如果没有一个有效的合作机制和对话协商机制，以及一个互相讨价还价和相互制约的机制，就很难提出行之有效的改革方案来。即使提出来一些建议，或是难以操作，停留在理论假设上；或是头痛医头，脚痛医脚，在部门利益的迷宫中盘旋。

所以，我们要将各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素搞清楚。在这个前提下，搭建一个平台或建立起一个机制，使各个利益相关者能够在满足自己利益的同时，实现整个医疗卫生体制改革的目标，即人人可及、价格合理、质量保障的医疗卫生服务。这是制定一个合理的医保制度的关键。

这个利益机制的形成和制约功能的形成，不是由任一个参与者可以决定的，而是所有参与者相互协商、平衡和讨价还价的过程。在这里，融资、服务递送、资源分配、政府监管、专业人员的自主性和趋利机制、管理部门的本位利益、医疗机构、药品和医疗设备公司、保险方，以及公众，都是这个过程和机制建设中不可缺少的参与者。

在目前的政府部门分割的情况下，卫生部门作为医疗服务供方中的一个部门，很难承担制定和实施医疗卫生发展战略的责任。所以，现在的关键是要进行体制建设。只有这样，才能破解这个难题。因此，我们的建议是，需要在国家层面建立医疗卫生体制改革办公室，制定医保改革的游戏规则，使医保系统所有的参与者都参与进来。