附件2

中国证券监督管理委员会并购重组审核委员会委员与并购重组申请人接触事项的有关说明

(200 年第 次 并购重组委会议)

一、本人曾/未曾 私下与本次所审核的并购重组申请人或者其他相关单位或者个人进行过接触，接受/未接受 过上述单位或者个人提供的资金、物品等馈赠及其他利益，持有/未持有所审核的申请人(公司)的股票。如有，请予以具体说明：

二、本次所审核的并购重组申请人或者其他相关单位或者个人曾/未曾 以不正当手段影响本人对本次所审核的申请人的判断。如有，请予以具体说明：

三、其他需要说明的事项：

委员签名： 年 月 日

附：本次所审核的申请人(公司)名单

______股份有限公司

______股份有限公司

______股份有限公司

______股份有限公司

附件3

中国证券监督管理委员会并购重组审核委员会审核工作底稿

参会委员姓名：

并购重组委会议届次：200 年 次

并购重组申请人名称：

并购重组类型：

一、对初审报告提请委员关注的问题和审核意见发表个人审核意见及依据。

二、申请人是否存在初审报告提请关注问题以外的其他问题，如有，请说明。

三、申请人是否存在尚待调查核实影响明确判断的重大问题，如有，请说明。

四、其他。

五、是否对上述意见有修改，如有，请补充。

委员签名： 年 月 日

附件4

并购重组申请人保证不影响和干扰并购重组审核委员会审核的承诺函

________股份有限公司向中国证券监督管理委员会承诺：

1.在本次并购重组申请期间，本公司保证不直接或者间接地向并购重组委委员提供资金、物品等馈赠及其他利益，保证不直接或间接地向并购重组委委员提供本次所审核的相关公司的股票，保证不以不正当手段影响并购重组委委员对申请人的判断。

2.本公司保证不以任何方式干扰并购重组委的审核工作。

3.在并购重组委会议上接受并购重组委委员的询问时，本公司保证陈述内容真实、客观、准确、简洁，不含与本次并购重组审核无关的内容。

4.若本公司违反上述承诺，将承担由此引起的一切法律责任。

承诺人：________股份有限公司(加盖公章)

并购重组申请人负责人签字：

此项承诺于 年月 日在 (地点)作出。