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下载安装Flash播放器附表人粒细胞无形体病个案调查表
编码□□□□□□□□
1 一般情况
1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )
1.2性别：①男 ②女 □ 1.3出生日期： 年 月 日(若无详细日期,填写实足年龄 岁)
1.4职业：
(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员/保姆
(6)餐饮业 (7)公共场所服务业 (8)商业服务业(17)旅游服务业
(9)医务人员 (13)干部职员 (10)工人 (11)民工 (12)农民
(16)林业 (20)采茶 (21)牧民 (18)狩猎
(19)销售/加工野生动物 (14)离退人员(15)家务待业
(22)不详 (23)其他 □
1.5工作单位：
1.6现住址： 省 市（地、州） 县（市、区）
乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌）
1.7联系电话： 联系人： 与患者关系：
2 发病情况
2.1发病时间： 年 月 日
2.2就诊情况
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就诊次数 |
就诊日期 |
就诊医疗机构 |
诊断 |
使用抗生素名称 |
使用激素名称 |
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第1次 |
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第2次 |
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第3次 |
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第4次 |
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2.3现住医院入院时间： 年 月 日
2.4住院号：
2.5入院诊断：
2.6是否出院：①是 ②否 □
如已出院：
2.6.1出院诊断：
2.6.2出院时间： 年 月 日
2.7本次调查时病人情况：①痊愈 ②好转 ③恶化 ④死亡 □
2.8最后转归：①痊愈②死亡 ③其它 □
3 临床表现
3.1首发症状、体征：
3.2主要症状、体征：
3.2.1发热 最高： ℃ 入院时： ℃ □
3.2.2畏寒 ①有 ②无 □
3.2.3头痛 ①有 ②无 □
3.2.4头晕 ①有 ②无 □
3.2.5乏力 ①有 ②无 □
3.2.6全身酸痛 ①有 ②无 □
3.2.7淋巴结肿大①有 ②无 □
3.2.7.1若有，肿大部位及大小：
3.2.8巩膜黄染①有 ②无 □
3.2.8.1若有，出现时间： 年 月 日
3.2.9眼结膜充①有 ②无 □
3.2.10皮肤淤点①有 ②无 □
3.2.10.1若有,出现部位：
3.2.10.2出现时间： 年 月 日
3.2.11.1若有,出现部位：
3.2.11.2出现时间： 年 月 日
3.2.12牙龈出血①有 ②无 □
3.2.13有无皮疹①有 ②无 □
3.2.13.1若有,出现部位：
3.2.13.2皮疹性质：
3.2.13.3出现时间： 年 月 日
3.3呼吸系统症状
3.3.1咳嗽 ①有 ②无 □
3.3.2咳痰 ①有 ②无 □
3.3.3咯血 ①有 ②无 □
3.3.4呼吸困难①有 ②无 □
3.4消化系统症状
3.4.1食欲减退①轻度 ②厌食 ③无 □
3.4.2恶心 ①有 ②无 □
3.4.3呕吐 ①有 ②无 □
3.4.4呕血 ①有 ②无 □
3.4.5腹痛 ①有 ②无 □
3.4.5.1腹痛部位①上腹部 ②下腹部 ③其它 □
3.4.5.2腹痛性质①绞痛 ②灼烧样痛 ③钝痛 ④压痛 ⑤其它 □
3.4.6腹胀 ①有 ②无 □
3.4.7腹泻 ①有， 次/天 ②无 □
3.4.8大便性状①血便 ②黑便 ③水样便 ④其它 □
3.4.9口腔溃疡①有 ②无 □
3.5运动系统症状
3.5.1关节疼痛①有 ②无 □
3.5.1.1部位：
3.5.2肌肉疼痛①有 ②无 □
3.5.2.1部位：
3.6循环系统症状
3.6.1心慌 ①有 ②无 □
3.6.2相对缓脉①有 ②无 □
3.6.3胸闷 ①有 ②无 □
3.6.4胸痛 ①有 ②无 □
3.7泌尿系统症状
3.7.1尿急、尿频①有 ②无 □
3.7.2肾区疼痛①有 ②无 □
3.8精神神经症状
3.8.1表情淡漠①有 ②无 □
3.8.2烦躁 ①有 ②无 □
3.8.3抽搐 ①有 ②无 □
3.8.4昏迷 ①有 ②无 □
3.9其它：