《一个中国医生的法国来信》之三：

解析看病贵：了解现实，心存希望 谁掏钱谁心疼

我最好朋友的父亲病了。

近7旬的老先生非常健康乐观，可是身上却莫名其妙地长了两个奇怪的包，而且长得很快。这让每一个看到过这两个包的人都感觉不妙，于是不怎么和医院打交道的一家人就从此开始了漫长的就医过程。

因为有很多在医院工作的朋友，诊治过程总体来说还是比较顺利的。最初的病理结果出来的时候，大家都松了口气，是“淋巴瘤”。这比原来的估计好多了，因为好歹是种有点治疗办法的肿瘤。可是病人和家属往往并没有意识到，这样的诊断对他们的生活来说是一个很重要的分界点，它意味着慢性疾病长期治疗的开始。

治疗的过程还算顺利，于是朋友的电话内容渐渐从病情转移到对医疗费用的抱怨上。“太贵了，这才三四个月的工夫已经花了好几万了，医生说要用一个什么化疗药，一个疗程下来20万！这么贵的药，还不定医生拿多少回扣呢！这可是全自费的啊！既然是有效的治疗，为什么医保不能给报点呢？我们家条件也不算差了，这要是个农民，还不就等死了。钱是一张一张挣来的，一到医院就一沓一沓地没了。”

但我问了在美国做医生的朋友，这个“化疗药”是治这个病的一线用药，标准治疗指南上都写的，看来必须用。

而这样的抱怨在医院的病床前每天可以听到无数次。于是更多的人在“要钱还是要命”的选择面前，因为没钱而选择了不要命。在这样一段抱怨中，我们看到了几个非常重要的关键词，“太贵了”、“回扣”、“全自费”和“农民”。

看病应该“不贵”吗？

看病贵是非常一致的认识。在我们对医疗制度改革的众多期望和要求中，被反复强调的就是“降低医疗成本”，舆论的声音也一边倒地支持降低成本。可是我常常很困惑，医疗成本高真的是看病贵的惟一原因吗？中国的医疗成本真的高吗？

其实，在国际上对各国的医疗消费有一个标准的数字来描述，这个数字的名字是年人均医疗支出。它的计算方法是把一个国家在一年中所有的医疗支出统统加在一起，然后除以人口数得出这样一个数字，它实际是一年中这个国家平均每个人为医疗行为付出的成本。在2005年，美国这个数字是6347美元，法国是3406美元，中国是315美元，越南是221美元，古巴是333美元，印度是100美元。货币单位是已经经过购买力调整的美元，所以不存在中国的收入低国内东西便宜带来的差异。经过这样的调整，这些数字可以直接比较。这样就可以看出，中国的医疗成本与发达国家相比是很低的。

其实，仔细看看现代医学发展的历史，医疗行为从来就不是一桩低成本的买卖。人类对健康和生命无止境的爱惜和追求，使得越来越多的药物被研发和制造，可以治疗的病更多，副作用更小，药物临床试验的规模更大，试验设计标准更高更严谨，成本也更高。越来越多的检查和治疗仪器被研究、设计和生产，使很多疾病的诊断和治疗成为可能，很多用坏的人体“零件”也可以更换或者替代，同样每一项检查和治疗都价格不菲。

再看看医科生培养那漫长的学制：出了校门才刚刚开始的临床技能训练，现在的医生所需要熟练应用的药物种类数十倍于前辈医生，大量的操作技能在20年前闻所未闻，医生有更高的能力治疗疾病，但他们的培养和劳动也同样构成成本。

在现在的中国，以药养医也许是不争的事实，但药费贵却绝不是看病贵的根本原因。在医生的劳动成本没有被合理计算在内的情况下，片面地指责把病人压垮的这部分钱装在了医生兜里，非常非常的不公正，这样的指责激化了医患矛盾，制造了互相戒备的医疗行为。

看病的钱是谁在掏

回头看看那一串数字，我们为整个医疗行为付出的钱相当于美国的1／20，大致和越南、古巴相当。控制成本是各个国家在医疗政策的制定中一直在强调的，它没有错，但在现在的中国，医疗成本高不是看病贵的唯一原因，在很多医疗成本更高的国家人们并不抱怨看病贵。这是因为还有一个更关键的数字，那就是：在这些医疗支出中个人支付的比例。

2005年的数字是这样的，个人支付比例在美国是55％，法国20％，中国61％，越南74％，古巴9％，印度89％。如果将个人负担部分进一步细分，在中国，个人负担的医疗费用中93％为看病时的自费开支，其余的7％以医疗保险月费的形式支出。在美国，只有23％的个人医疗费用是用于就诊时的付费，而大部分（77％）的个人医疗费用是以医疗保险月费的形式支出的。所以，看病贵的一个更重要的原因是个人支付比例过高，那是我们的医疗保障制度的问题。说得简单点就是看病的钱是谁在掏。

各国的医疗保障制度采取的方法截然不同。比如法国，民众的基本医疗保险是覆盖面最广的保险，99％的法国民众都享有基本医疗保险，基本医疗保险能够报销受保人看病费用的70％。最为重要的是，在多种情况下比如长期慢性疾病、妊娠妇女自第6个月起的治疗、癌症等导致死亡的疾病、婴儿出生后30天之内的治疗等都是全额报销医药费用的，无论这治疗有多贵。

最初听到这些时，我接连追问了好几遍：“如果得了肿瘤，也是上不封顶全部能报销吗？”“有很多肿瘤化疗的新药是非常非常贵的呀，也毫无附加条件，全部能报销吗？”当得到的答案全部是肯定的时候，我暗自感慨，在有人分担医疗费用的情况下，当然花多少钱都不嫌贵。

一个法国的朋友曾对我说，这钱其实不是法国政府出的，是我们自己出的。他说得对，但也不完全对。法国医疗保险经费主要来自对社会成员强制性征收的社会保险金。法国社会保险金的总额相当于全国工资总额的36.5％，其中医疗保险金占工资总额的19.6％，也就是说，本来可以拿2000块钱工资的人，因为交了这个钱，只能拿到手1600块钱。这个比例不可谓不高，所以说这个钱其实是有工作的法国人自己出的。但即使如此，这些钱也是不够的。到2004年的时候，法国社会医疗保险的赤字达到116亿欧元，政府其实是在贴钱。

在国际上，各国采取不同的医疗保障制度，加拿大、英国等由政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供免费（或收费）服务。美国模式是以商业医疗保险为主，依据市场规律以营利为目的的保险制度，另外政府为低收入人群、65岁以上老人以及16岁以下儿童提供一定程度的医疗保障。