“绝大部分乡镇卫生院都是亏损的，且经济发达的地区亏损额反而较大。”王红漫直言，“乡镇卫生院的亏损，主要原因是制度问题和管理思路。”

“可以通过公开拍卖、股份制、股份合作制等方式对卫生院实行产权置换，剥离防保业务，使卫生院能与一般医院、诊所公平竞争。”王红漫说

王红漫被农民称为“红漫女儿”。她的身份是北京大学医学部公共卫生学院流行病与卫生统计学系副研究员。

经过近6年调研，国家社科基金重大项目“我国农村卫生保障制度战略研究”成果报告会终于在11月中旬举行。王红漫是该课题的负责人。

王红漫带领的课题组深入20个省、自治区、直辖市，1227个行政村的4500户农家，得到大量第一手资料。为目前该领域学术研究中样本量最大的入户调查。

该课题“首次对政府、医疗机构和消费者的责、权、利进行清楚界定，提出改革卫生人力市场、完善医药机构与组织框架、有效控制卫生费用上涨的机制和政策建议。”在报告会后，王红漫向《第一财经日报》介绍。

结缘农村医疗卫生

全国人大常委会副委员长韩启德在报告会上对王红漫课题组如此评价：“要为中国农村卫生提出切实可行办法，不是简单的事。王红漫领衔的这个重大社科项目，已坚持很多年，做得不错。”

韩启德表示，课题研究深入实际，掌握第一手材料，因为资金有限，要进行田野调查，为此，吃了很多苦。“到偏远山区的农户去调查，还要坐农民大车去掌握翔实情况。”

虽然课题组在研究农村卫生领域取得了不小的成果，但韩启德对课题组这样建议：“即使现在有了阶段性成果，课题也不要停止，因为离真正解决农村卫生问题还有距离。”

对于王红漫来说，对农村医疗卫生产生兴趣，还是在她社会学博士后出站不久。

当时，任北京大学常务副校长的韩启德主持了一个专门研究卫生政策的跨学科研究中心，有医学和社会学背景的王红漫在那里工作了一年。

这一年，她接触到很多地方卫生干部，产生了研究农村医疗卫生问题想法。

2001年，王红漫获得北京大学“九八五”青年行动课题，2002年获国家社会科学“十五”规划项目，开始对我国农村卫生保障制度进行系统研究。

但是，农村中卫生保障问题涉及到方方面面，到底从何处着手？王红漫在不断思考。

2001年～2003年，他们组成的8人课题组，在完成前期预调后，逐步深入基层。从城市到农村，火车、再换乘汽车，甚至马车、驴车，一路颠簸。

在课题组行程25000余里的实地调研中，他们发现乡镇卫生院大多门可罗雀。由于“乡镇卫生院牵动农村卫生改革全局，有研究价值”，于是王红漫决定对乡镇卫生院做典型调查。

乡镇卫生院“窘境”

为了“掌握比别人多得多的第一手客观真实数据”，他们甚至扮成病人，分头到几个乡镇卫生院实地考察。

按原来制度设计，乡镇卫生院本应是三级医疗服务体系枢纽，而实际上，现在处于大病看不了，小病看不着的真空窘境，乡镇卫生院原本的“减压阀”功能在实际操作中几乎失效。

据课题组对1000多农民入户调查及卫生机构的数据分析得出的结论：农民大病就诊主要是县级以上医院，占58%，乡镇卫生院只有12%；农民小病就诊主要是村级医疗机构，占47%，而乡镇级卫生院仅占18%。

看来，“乡镇卫生院面临信任危机。农民一旦有点什么病，就往县、市医院跑，白白增加了负担。”王红漫分析。

总体上，“卫生院现状离政府和农民寄予的期望相去甚远。从调查情况来看，经济发达和欠发达乡镇，卫生院大都经历了由兴转衰的过程。”王红漫说。

他们的调查还发现，乡镇卫生院在技术配置上存在两个看似矛盾的问题，一是作为医院必备的医疗设备不全；二是存在巨大资源浪费，有70%～90%的进口设备，而技术利用率只有5%～20%。

种种原因结合在一起，最终导致乡镇卫生院社会功能弱化，经济效益负产出，缺乏成本效益和相应的社会效益。

“2001～2003年，贵州26家卫生院，平均每年亏损约234万元；山东某县18家卫生院中有17家负债经营；江苏某县2001年8所中心卫生院全部亏损；江西某县39所卫生院瘫痪15所。”王红漫提供数据说。

她向记者介绍，现在各卫生院大多在农村医疗卫生中处于“抽空”窘境，为生存和发展，卫生院院长们“各显神通”，有的忙于四处筹资，有的扩展业务，有的出租卫生院房屋和土地等。

“绝大部分乡镇卫生院都是亏损的，且经济发达的地区亏损额反而较大。”王红漫直言，“乡镇卫生院的亏损，主要原因是制度问题和管理思路，而不在于该地区经济是否发达。如果依然按照现行体制加强农村医疗卫生工作，而医疗卫生部门产出效率依然不变，结果就是越加强，亏损越多”。

“部分地区卫生局已认识到，一些卫生院已经基本不能、也不需要提供医疗服务，完全可以撤掉，但目前的障碍还在于“一乡一院”的行政安排。”他们在调研中发现这些问题。

“房屋在老化，仪器设备濒临报废，部分医疗从业人员外出打工。相对而言，个体诊所比较灵活，较少受到体制制约，但其设备和医疗效果叫人担忧。比如有的给近视的村民配眼镜，不知道要先验光。”王红漫对此记忆深刻。

投入与人事制度先行

总之，乡镇卫生院处于村级诊所和县级医院之间，技术不如县级医院，服务灵活度以及成本方面又不及村级诊所，没有实质性改革，乡镇卫生院难免衰落。

因过分强调医疗卫生事业的福利性和公益性，只有公有制医院才有可能向农民提供合格的医疗卫生服务产品，导致医疗卫生部门在产权改革问题上瞻前顾后、顾虑重重，在制度选择上趋于保守。

一位县级卫生局局长建议：“国家应明确投入机制，解决乡镇卫生院问题，应明确乡镇卫生院是全额拨款事业单位。另外，人才是卫生院发展的关键，应该把人才问题列为卫生事业的一个项目来管。”

经过反复研究，王红漫提出了自己的改革建议：将乡镇卫生院的产权体制改革和医疗防保体制改革结合起来进行。

“可以通过公开拍卖、股份制、股份合作制等方式对卫生院实行产权置换，剥离防保业务，使卫生院能与一般医院、诊所公平竞争。”王红漫说，“因地制宜、因院制宜，可以采取一院一策、一院多策的方式。”

她还总结了卫生院三种变革方式：一是有的县办好中心卫生院和几个较大的乡镇卫生院，发展村级卫生室，其他卫生院只保留预防保健职能，即实行医疗与公共卫生职能的分离。

二是将卫生院资产、债务整体拍卖，拍卖后的卫生院自主经营，自负盈亏。也就是政府公开招标，利用原来提供给卫生院的补贴，向改制后的卫生院购买公共服务。

三是有的地方则适宜在上级部门主持下试点，实行院长全权负责承包制，推行公共卫生招标机制；为防止因病致贫现象的发生，推行社会医疗保险或商业医疗保险，同时设立以医疗救助为主要目的的地方性基金。

“医疗制度改革必须实行医疗卫生部门外部资源分配制度制约与内部管理制度两方面创新。”

要解决上述城乡医院之间不均衡状况，关键是人事制度要变革。

其基本思路是把现有的三级医院与乡镇卫生院纳入到一个完整的人员循环系统中,打破各自为政的格局，“让系统内优秀医护人员在固定时间段内，于各级医疗机构轮流工作，把最好的医生送到农民家门口。”

“这样一来，广大农民再也不用为看病而东奔西走，扔进仓库里的X光机也会派上用场，把结膜炎当成沙眼治之类的低级误诊将得到极大遏制。” 这是王红漫的设想。

在做了详细分析后，课题组还具体提出了与新型农村合作医疗相协调的统筹报销和基金管理模式，及市场机制解决农民卫生问题的目标责任方案。

这些成果为全国制定农村卫生保障体系可行性战略提出了新的研究维度。“该研究中部分建议已被北京市等一些地区采纳。”课题组另一成员高红告诉记者。

“北京在怀柔和通州采用借记卡为农民报销医疗费用，在全市取消定点医院终身制。”高红介绍，“同时，北京房山区、山东东营市政府、海阳市卫生局根据研究报告加强卫生“网底”建设，将三级网变为二级和四级网，对农村卫生地理布局和产权布局进行系统规划。”(季谭)