2007年9月6日，目前，由发改委和卫生部为组长单位，国务院16部委组成的医改工作小组正在紧张工作。对之前社会普遍关注的九大医改方案，卫生部部长陈竺表示，并没有几个方案之说，最后提出来的只能是一个方案。据了解，医改方案将在各部委协调讨论基础上，于9月份左右形成整体方案上报国务院讨论，最终医改方案可能将于年底前出台。 中新社发 井韦 摄

在目前已明确增加公共卫生服务供给、增大财政补贴力度、扩大医保覆盖面等“增量改革”已明确方向的情况下，对于“存量”，特别是在旧医改体系中饱受批评的大量二、三级医院这个存量而言，仍然面临着诸多的困惑和难题。

“关于二、三级医疗机构，特别是三级医疗机构在体制和机制上下一步如何改，目前来看，具体的改革措施还没有触及到这一步，方向暂时也难说。”11日，在中山举行的第四届医院管理论坛期间，复旦大学公共卫生管理学院教授胡善联向《第一财经日报》表示。

胡善联是此前9套医改方案设计中复旦大学方案的主要参与者，而另一位北京大学方案的主要参与者、北京大学光华管理学院教授刘国恩则对记者说：“这是一个很长的过程，不要期望能一下子出现很大的改变。”

然而，在十七大报告以及卫生部负责人近期的表态中，已然出现“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开等四分开”以及“实现医药收支两条线、取消药品加成”的思路和方向。

公立医院的市场化难题

事实上，在今年5月的9套方案讨论会上，市场派与政府主导派之间的争议便已公开化。政府主导派认为，要让公立医院回归公益性质，要加大财政补贴力度，建立公立医院财政补偿机制，这即是补供。而市场派则认为，公立医院不应该再回到计划经济时代，应在产品的供给上鼓励市场化的竞争，促进效率和让价格回归理性。财政补贴的方向应是补给患者，即实施覆盖全民的基本医疗保障体系，提高患者的购买力。

“要先把产品的提供最大化，然后我们再来谈分配。”刘国恩对记者说，“现在大医院患者人满为患，说明这个市场的供给是短缺的，一方面是供给短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，这说明垄断的存在，也说明开放这个市场的重要性。”

他认为，提倡把财政补贴补向公立医院，只可能会导致低效率和腐败。“补需方其实也是间接的补供方，补到患者手中，即赋权予老百姓，患者通过医保机构与医疗机构谈判，谁提供的产品好、价格低、服务好，就购买谁的，同时还拥有监督权。这些费用最终也是流回到供方手中。”与此同时，通过补需方的形式也同时一定程度上起到“管办分离”的效果，“现在的问题是，卫生部门并不愿意管办分离。”他说。

“从我们的角度来说，并不愿意回到收支两条线的计划经济时代，那样没有积极性。另外，在这种状态下，公立医院对营利性医院并不构成竞争力，营利性医院把人才一挖，医院就垮台了。”华西医院院长石应康接受记者采访时表示。

在多数人看来，收支两条线、政府主导这样的举措只适合于政府对基本医疗和公共卫生上的供给，而并不适合于有着多层次医疗需求的大医院。

而对这部分公立医院是否应保留竞争和产权上的“市场化”，据广东省卫生厅副厅长廖新波透露，目前卫生部已经组织了相关专家对全国医院产权改制的全面情况进行了“摸底”调查。调研组专家建议，应该加快明晰相关政策意见，将来各地医院改制的总量会有所划定，逐步适度降低公立医疗机构比重势在必行。

“7月份扩大城镇居民基本医保是新医改的一个阶段，至于产权改革这一阶段，没有那么快就能到来。”刘国恩说。

医保机构与大医院的博弈

在这些公立医院是否应市场化、如何定位未完全确定之时，医药分开、管办分开、收支两条线这样的改革方向似乎变得模糊和对立起来。

“卫生部一直是不赞成医药分开的。”胡善联对记者说，“大家所理解的医药分开，很多时候往往只是说组织机构上的分开，比如药房托管，但真正的医药分开是经济利益上的分开。”

胡善联认为，从目前医院药房托管的形式上来看，类似组织机构上的“医药分离”并不能解决问题，医院在摆脱门诊药房人员工资、奖金等包袱的同时，还要从托管方拿回20%~30%的利润，对于降低药价效果几无。

而包括北京、上海等地区正在实施的社区药品零差价率做法，其真正的效果还有待观察，“按北京是310个常用药品种，上海松江区是338个品种实行零差价率的做法来看，由于这些品种在医院药品收入中只占15%~18%，而医院可报销的药物在2400种，这部分的让利只能算是很小的一部分，这对于降低患者药品支出费用的意义并不是很大。”

“在医疗服务价格没有放开的前提下，实施医药分开将是动摇医疗服务体制最厉害的措施。”刘国恩认为，没有了药品收入，那么这一块地方财政就要包干，而地方财政没有这样的财力。“按照一个大型医院药品收入一年在10亿~15亿元的情况，要财政来补贴是很难的。”胡善联亦认为。

“药品收入取消后必然服务要提价，但医疗服务提价目前是需要举行听证的，要想提价也是比较难的。”胡善联说。

“如果说对医院实施收支两条线，恐怕是很难实施的，这样一来医务人员没有积极性，他们并不甘于领公务员工资。”广东省人民医院副院长耿庆生对记者说。

然而，一个可担忧的情况是，如果补需的措施落实，而供方的趋利性仍没有改变，垄断性质仍不打破，会否造成供方对需方的继续掠夺？“我们只是在补供还是补需的两个相等前提下来讨论哪个更优。”刘国恩说，“这要求医保机构加强控制和谈判力度，同时，可以在不同层级的医疗机构上进行倾斜，比如社区医疗机构报销比例和三级医院的报销比例就要拉开，将患者进行分流。”

但对于这一举措目前的可行性，广东省劳动与社会保障厅医保处处长夏青接受记者采访时则表示不乐观：“目前医保机构的约束力是比较小的，这些大医院由于垄断的关系，所以医保机构目前是比较弱势的。这有待于未来医保覆盖面的扩大，谈判权才会加强。但要降低费用支出，没有三医的连改，也是做不到的，比如向社区卫生机构倾斜，这需要社区卫生机构的人才、技术能达到一定的阶段。这需要时间。”(邢少文）