人粒细胞无形体病预防控制技术指南(试行)全文

2010年09月09日10:25 | 中国发展门户网 www.chinagate.cn | 给编辑写信字号：T|T

关键词：杀虫剂蜱虫综合征中毒事件疫情血小板减少疑似病例发热形体重灾区病原体

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附表人粒细胞无形体病个案调查表

编码□□□□□□□□

1 一般情况

1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名 )

1.2性别： ①男 ②女 □ 1.3出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)

1.4职业：

(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员/保姆

(6)餐饮业 (7)公共场所服务业 (8)商业服务业(17)旅游服务业

(9)医务人员 (13)干部职员 (10)工人 (11)民工 (12)农民

(16)林业 (20)采茶 (21)牧民 (18)狩猎

(19)销售/加工野生动物 (14)离退人员 (15)家务待业

(22)不详 (23)其他 □

1.5工作单位：

1.6现住址：　省　　市（地、州）县（市、区）

乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）

1.7联系电话：联系人：与患者关系：

2 发病情况
2.1发病时间：年月日

2.2就诊情况

就诊次数	就诊日期	就诊医疗机构	诊断	使用抗生素名称	使用激素名称
第1次
第2次
第3次
第4次

2.3 现住医院入院时间：年月日

2.4住院号：

2.5入院诊断：

2.6是否出院：①是 ②否 □

如已出院：

2.6.1出院诊断：

2.6.2出院时间：年月日

2.7 本次调查时病人情况： ①痊愈 ②好转 ③恶化 ④死亡 □

2.8 最后转归： ①痊愈 ②死亡 ③其它 □

3 临床表现

3.1首发症状、体征：

3.2主要症状、体征：

3.2.1发热最高： ℃ 入院时： ℃ □

3.2.2畏寒 ①有 ②无 □

3.2.3头痛 ①有 ②无 □

3.2.4头晕 ①有 ②无 □

3.2.5乏力 ①有 ②无 □

3.2.6全身酸痛 ①有 ②无 □

3.2.7淋巴结肿大①有 ②无 □

3.2.7.1若有，肿大部位及大小：

3.2.8巩膜黄染 ①有 ②无 □

3.2.8.1若有，出现时间：年月日

3.2.9眼结膜充 ①有 ②无 □

3.2.10皮肤淤点 ①有 ②无 □

3.2.10.1若有, 出现部位：

3.2.10.2出现时间：年月日

3.2.11皮肤淤斑①有 ②无 □

3.2.11.1若有, 出现部位：

3.2.11.2出现时间：年月日

3.2.12牙龈出血①有 ②无 □

3.2.13有无皮疹①有 ②无 □

3.2.13.1若有, 出现部位：

3.2.13.2 皮疹性质：

3.2.13.3出现时间：年月日

3.3 呼吸系统症状

3.3.1咳嗽 ①有 ②无 □

3.3.2咳痰 ①有 ②无 □

3.3.3咯血 ①有 ②无 □

3.3.4呼吸困难 ①有 ②无 □

3.4 消化系统症状

3.4.1食欲减退 ①轻度 ②厌食 ③无 □

3.4.2恶心 ①有 ②无 □

3.4.3呕吐 ①有 ②无 □

3.4.4呕血 ①有 ②无 □

3.4.5腹痛 ①有 ②无 □

3.4.5.1腹痛部位 ①上腹部 ②下腹部 ③其它 □

3.4.5.2腹痛性质 ①绞痛 ②灼烧样痛 ③钝痛 ④压痛 ⑤其它 □

3.4.6腹胀 ①有 ②无 □

3.4.7腹泻 ①有，次/天 ②无 □

3.4.8大便性状 ①血便　②黑便　③水样便 ④其它 □

3.4.9口腔溃疡 ①有 ②无 □

3.5 运动系统症状

3.5.1关节疼痛 ①有 ②无 □

3.5.1.1 部位：

3.5.2肌肉疼痛 ①有 ②无 □

3.5.2.1部位：

3.6 循环系统症状

3.6.1心慌 ①有 ②无 □

3.6.2相对缓脉 ①有 ②无 □

3.6.3胸闷 ①有 ②无 □

3.6.4胸痛 ①有 ②无 □

3.7 泌尿系统症状

3.7.1尿急、尿频①有 ②无 □

3.7.2肾区疼痛 ①有 ②无 □

3.8 精神神经症状

3.8.1表情淡漠 ①有 ②无 □

3.8.2烦躁 ①有 ②无 □

3.8.3抽搐 ①有 ②无 □

3.8.4昏迷 ①有 ②无 □

3.9 其它：

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