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中国社区卫生服务工作推动医改 需解决系列问题
中国发展门户网 www.chinagate.com.cn  2007 年 08 月 08 日 
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资料图:日前,卫生部表示,医改新方案一定会在今年出台。中国医疗卫生体制改革的航船将在今年大局初定。 中新社发 谢正军 摄

“社区卫生主要是预防和治疗几种常见慢性病,对于首诊问题,现在提倡转诊,转到对口医院,只能说社区卫生改革在向好的方向发展。”北京市卫生局开云网页版-开云(中国)官方在线登录办副主任马彦明表示。

“没有一刻能够停下脚步,像穿着红舞鞋,收不住脚。”韩铮铮,北京市德胜社区卫生服务中心主任,这样比喻自己现在的状态。

2006年2月21日,国务院公布了第10号文件——《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》,把社区卫生服务看作是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。北京市西城区的德外医院,就在这次大潮中成为西城区的第一个试点。

原在德胜门大街西侧的德外医院现在搬到了街对面,牌子也改为北京市德胜社区卫生服务中心。

从“四小龙”到社区卫生

人们曾把德外医院称作西城卫生 “四小龙”之一,上世纪90年代中后期,德外医院和别的医院一样忙于业务和收入,历年盈利。“那时在医院看病都来不及,哪有时间、精力进社区呢?根本不认识街道的干部。”一位德外医院老大夫告诉《第一财经日报》。

2003年的“非典”给德外医院带来了突如其来的重创,原本已积累了1400万元的德外医院,到了2005年韩铮铮出任院长的时候,仅剩了300万元存款,而每月支出就达250万元。

另一个情况是,此时西城区医疗资源分布极其不均,德胜街道有13万人口,但除了一个部队医院外,没有其他政府举办的医疗机构,而医疗需求急剧增长。

“在西城区规划前提下,二龙路医院迁址到德胜地区,着重发展肛肠专科,德外医院将转型为社区卫生服务中心。”西城区卫生局副局长陈新对《第一财经日报》表示。

2005年3月,韩铮铮正准备恢复往日“四小龙”的辉煌时,德外医院成为了西城区社区卫生服务试点。

手中拿着《北京市社区卫生服务中心(站)设置与建设规划》的通知,韩铮铮摸不到门了。

“社区卫生服务中心的建设原则、科室设置、设备配置等全出来了,我一看,整个全变了,这哪儿是医院啊,就是一个妇幼保健所!”韩铮铮想。

但西城区的卫生资源规划已箭在弦上,每个街道一个医疗机构,构建两级医疗卫生服务体系,一是综合医院和专科医院,二是社区卫生服务。虽然国家资金还没到位,前途还不明朗,但韩铮铮不得不接受转成社区卫生机构的事实。

社区卫生机构的财务核心是收支两条线,虽然工资费用基本都由政府保障,但人的业绩怎么考核呢?会不会回到原来的“大锅饭”呢?

“政府投入人年均4.5万元,若一天看一个病人,坐等病人,国家的钱就白投了,又造就一个计划经济下的‘大锅饭’,改革就等于失败了。”对韩铮铮来说,最重要的是找到合理的考核办法。

“人年均4.5万元,月均就是3750元。这3750元我不能全发了,只能发3200元,预留出550元做年终奖、季度奖、半年奖,还有节日补助。工资分为岗位工资和绩效工资,岗位工资占3200元的30%,70%是绩效工资。总收入一个月能差1000多元,甚至奖金就差近1500元。”

“只有事业才会留住人才,目前职工的工资比过去增长了9%。”2007年3月份,德胜社区卫生服务中心正式开始执行收支两条线。一条新的道路展现了出来。

第一道屏障

早在上世纪90年代末,社区卫生服务体系已成为一个重点,但由于措施不到位,收效甚微,社区并没有发挥出作用。

“社区卫生形成中心、站、团队、楼门院四层构架,医生直接进入社区,与每个家庭签订健康档案协议。”西城区有关官员告诉记者。

政府主办、收支两条线在于避免趋利倾向,但要完全把社区卫生服务纳入公益性范畴,第一步必须先整合区域卫生资源。

在西城区,有9家区属医疗机构,据规划,4家医疗机构必须整合,随后是公共卫生资源,原来的疾病预防控制中心和妇幼保健所、结核病防治、性病防治、精神卫生的管理部门进行整合,形成一个新型的疾病预防控制与健康教育中心。

实践的难度在于病人如何信任社区卫生机构的治疗质量,在于医生的水平。

西城区采取了“2+1”模式。医科大学毕业的本科生,先进入培训基地,进行2年系统化的学习,轮转各科室,第三年在社区工作,建立一种全科的理念。预防保健人员过去是直接工作,现在也放入基地。

“社区卫生人才比较缺乏,来源有四个途径,退休返聘、外地聘用、应届毕业生、培训全科医生。单纯靠培养较慢,必须由大医院进行帮带。”北京市卫生局开云网页版-开云(中国)官方在线登录办副主任马彦明告诉《第一财经日报》。

记者了解到,北京各个区县现在都面临着人才这个大问题。

“改成社区服务中心后,医生走了很多。”东城区某社区卫生服务站的工作人员说。

而刚培训完的德胜社区的三个人,也走掉了。

目前北京的各个社区卫生服务中心,跟各大综合性医院签订了对口协议,从医疗资源上进行支持,每个医生每年有15天时间到社区卫生服务中心坐诊。

“社区卫生主要是预防和治疗几种常见慢性病,对于首诊问题,现在提倡转诊,转到对口医院,只能说社区卫生改革在向好的方向发展。”马彦明表示。据他透露,今年年底前,北京市的社区卫生全部施行收支两条线。

小杠杆欲“撬”大医改

东城区社区卫生改革较早,在初期的招投标过程中,一些本已谈下来低折扣的药品代理商在其他医院的要求下,又降低了折扣,这让卫生系统的官员感触颇深。社区卫生站零差率销售的方式的确开始作用于市场,不过被人们期望“撬动”医改的这个小杠杆要解决很多难题。

首先就是医疗保险体系。

“目前社区用药目录,能满足75%左右的用药需求。从去年底到目前近8个月时间,社区门诊量增加了近20%,6月底之前到社区就诊近26万人次,医疗费用下降比较明显,单处方费用下降了23.21%,人均次费下降了28.4%,药品价格比过去下降了36.1%,单是零差率销售,半年时间里就给老百姓节省了621万元。”陈新对《第一财经日报》表示。

在西城区的社区卫生服务中心看病,除了自付的部分,在社区站可直接报销,不用拿着报销单到医保所,再到单位报销。

而社区卫生的特点也凸显出来,“三短一长”——看病路途短、等待时间短、报销时间短、医生诊病时间长。医疗机构与此正相反,是“三长一短”——诊病时间短、路途长、报销时间长、等待时间长,形成了鲜明的对比。

“医疗资源整合后,要么到三甲大型医院,要么到社区,对于二级医院,除非你有着比较强的专科,否则很难生存下来。”陈新表示。

从目前社区卫生的发展现状看,双向转诊制度仅限在对口医院,对二级医院造成一定的影响,但是对于三甲医院,仅靠药品的价格似乎还不能产生多大影响。

目前特别是国有大型医院,在医疗管理上本身也还存在一些问题,特别是保险制度,对于医疗机构的监管包括分流病人方面作用不大。在国外,病人需先到社区卫生机构,否则报销不了,不能进入医保,是强制性制度。而我们国家现在还没有,后来出台的一些政策,在比例方面作了一些调整,到社区看病报销比例70%,到医院报销60%,差10%,可能对困难群体有些影响。(马晓华 陈姝燕)

 

来源: 第一财经日报

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